Aanmeldformulier

Wanneer u uw kind wilt aanmelden bij InCtrl-Zorgnetwerk voor behandeling vragen wij u dit aanmeldformulier in te vullen. U kunt het document digitaal invullen en mailen naar aanmeldingen@inctrlzorg.nl. Wij willen u vragen een op papier ingevulde versie in te scannen of te fotograferen en ook deze per mail te versturen.

De op dit formulier gevraagde gegevens worden verzameld omdat wij voor het bieden van goede zorg en het doen van zorgvuldig onderzoek een zo compleet mogelijk beeld moeten hebben van uw kind en zijn/haar omgeving. Alle gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld. Meer informatie over de omgang met uw gegevens en privacy kunt u vinden in ons privacyreglement.

Naam*